Эндодонтия и пульпиты
Некачественное лечение корневых каналов приводит к воспалительным заболеваниям и потере зубов. Практика показывает, что 75% случаев потери зуба после лечения связаны с неполным, чрезмерным или вообще отсутствующим лечением каналов. Критерием оценки качества лечения зубов является не только эстетика (художественная реставрация зуба, протезирование), но и правильное лечение и пломбирование корневых каналов. Поэтому из-за особой важности это направление выделено в отдельную область – эндодонтию. Эндодонтия – это раздел стоматологии, рассматривающий вопросы анатомии, патологии и методов лечения полости зуба и корневых каналов. В обычном и более широком смысле под эндодонтией следует понимать вмешательство во внутреннюю область зуба с целью его сохранения и подготовки для последующего восстановления (его формы, природных функций) тем или иным методом – терапевтическим или ортопедическим (зубное протезирование). За последнее десятилетие с внедрением новых технологий в эндодонтии произошли качественные изменения. Цифровая радиография, внедрение никель-титановых вращающихся инструментов, новые системы обтурации (пломбирования) корневых каналов, применение биосовместимых герметиков позволили существенно повысить качество и надежность эндодонтического лечения.
Полость зуба может иметь различную форму, при этом в верхней части она принимает форму коронки, а в конце зуба продолжается в виде канала. Внутри полость зуба заполнена соединительной тканью – пульпой зуба, которая подразделяется на коронковую и корневую пульпу. Полностью заполняя полость зуба, пульпа в области верхушечного отверстия корня постепенно переходит в ткань периодонта.
Пульпа коронки зуба представляет собой рыхлую соединительную ткань, пронизанную сетью коллагеновых волокон с большим количеством клеточных элементов. Пульпа корня зуба имеет более плотное строение, а коллагенове волокна в ней ориентированы вдоль сосудисто-нервного пучка. В пульпе зуба содержится большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон, благодаря чему она представляет собой высокочувствительную ткань (сенсорная функция пульпы). Лимфатическая часть пульпы очень обильна, лимфа оттекает от пульпы в подчелюстные и подбородочные лимфатические железы.
Пульпа выполняет ряд важный функций, одной из которых является образование дентина зуба (пластическая функция пульпы). Эта функция пульпы особенно проявляется во время формирования зуба, а затем продолжается в процессе его прорезывания. Кроме того, пульпа участвует в питании дентина и эмали зубов (трофическая функция пульпы). Клетки пульпы также регулируют защитные барьерные функции дентина.
Пульпа зуба обладает довольно высокой способностью к регенерации (за счет своего сосудисто-соединительнотканного строения). Благодаря этому даже при значительных травмах пульпа остается жизнеспособной и образует рубец на месте повреждения. Эта способность пульпы учитывается при лечении ее воспаления.
В стоматологической практике заболевания пульпы составляют 25-30% от общего числа стоматологических заболеваний. Наиболее распространенными являются пульпиты – воспалительные заболевания пульпы. Причин возникновения пульпитов несколько, но наиболее распространено воспаление пульпы как следствие простого кариеса. В этом случае инфекция проникает в пульпу через кариозный дефект и дентинные канальцы. Инфекция может проникнуть в пульпу также через верхушечное отверстие с током крови или через патологический зубодесневой карман (гематогенный пульпит). Пульпит может возникнуть также вследствие действия химических раздражителей (лекарственные вещества, пломбировочные материалы), при механической травме (небрежное препарирование кариеса зубов, бытовые, спортивные производственные травмы), при ожоге пульпы (перегрев пульпы при обточке зуба под коронку). Некоторые исследования подтверждают, что роль инфекции в возникновении пульпита не является доминирующей. Основное значение имеют токсины инфекции, а также механические и химические раздражители, действующие на пульпу через кариозный дефект. Пульпит возникает постепенно при ослаблении и внезапном срыве защитно-приспособительных механизмов пульпы под действием этих раздражителей.
Признаки пульпита. Первым явным признаком начавшегося пульпита является выраженный отток экссудата через расширившиеся сосуды из пульпы в окружающие ткани. Пульпа увеличивается в объеме, отекает. Появляются сильные болевые ощущения вследствие давления отекшей пульпы на стенки полости зуба. При оттоке экссудата через дентинные канальцы боль стихает. После этого (из-за продолжающегося воспалительного процесса в нелеченной пульпе) процесс повторяется, боль возникает снова. Если при этом вскрыта полость зуб, экссудат свободно изливается наружу через кариозный дефект, и резких болевых ощущений не возникает. Как правило, боли при остром пульпите могут возникнуть от воздействия различных раздражителей, а также усиливаться в ночное время. В тяжелых и запущенных случаях заболевание требуется удаление пульпы зуба.
Острый пульпит бывает очаговым и диффузным. Очаговый острый пульпит – это начальная стадия заболевания, при которой очаг воспаления наиболее близко прилегает к глубокой кариозной полости с размягченным дентином. Болевые промежутки короткие (от нескольких минут до получаса). Безболевые промежутки длятся несколько часов. При своевременном обращении к врачу часто удается сохранить пульпу. В этом случае на нее накладываются лекарства и зуб закрывается временным пломбировочным материалом. После снятия острого процесса осуществляют пломбирование зубных каналов.
Диффузный острый пульпит характеризуется разрастанием очага воспаления.
Самопроизвольная боль длится несколько часов, стихая на короткие промежутки времени. Может произойти перерождение серозного экссудата в гнойный, в этом случае боль носит пульсирующий характер, иррадиируя в висок, челюсти, ухо. В коронковой части пульпы определяются полости, заполненные распадающимися лейкоцитами и лимфоцитами. Видны множественные кровоизлияния. В гнойной стадии острого диффузного пульпита перкуссия зуба слабоболезненная. При зондировании полость зуба может вскрыться с появлением капель гноя и крови.
Хронический пульпит – переход острого воспаления в хроническую стадию. При этом самопроизвольные боли отсутствуют (но есть в анамнезе). Боли возникают только под действием раздражителей. В отличие от кариеса, болевые ощущения длятся еще долгое время после устранения действия этих раздражителей (последействие).
Хронический простой пульпит. Пациент жалуется на вялые боли под влиянием температурных и химических раздражителей, после приема пищи. Виден глубокий кариозный дефект с входом в полость зуба. Прилежащий к нему участок пульпы имеет ярко-красный цвет, болезненен при зондировании, кровоточит. Отсутствует реакция на перкуссию, но выражена на холод. Слизистая вокруг зуба не изменена. При развитии процесса (вторая стадия) участок пульпы у дна полости безжизненный, не реагирует на внешние раздражители. На рентгенограмме выявляется очаг деструкции костной ткани у верхушки корня без четких границ.
Хронический гипертрофический пульпит. Характерным признаком является появление полипа пульпы в кариозной полости, которая сообщается с полостью зуба. Пульпа зуба постепенно разрастается и прорастает в кариозную полость в виде грануляций. Зуб сильно разрушен, зондирование полипа сопровождается сильным кровотечением. Реакции на перкуссию нет, слизистая вокруг зуба не изменена.
Хронический гангренозный пульпит. Видна обширная кариозная полость, заполненная некротическим дентином темного цвета. Зуб имеет серый оттенок. Из зуба отмечается гнилостный запах. Реакции на холод нет, на горячее – выражена. Выражена также реакция на перкуссию. Слизистая вокруг зуба не изменена. Пациент жалуется на постоянное чувство неловкости в зубе. На рентгенограмме в периапикальных тканях часто виден очаг деструкции костной ткани у верхушки корня.